原因不明の異常事態後のスマート輸液ポンプの調査

問題： ISMP は 20 年以上にわたり、静脈 (IV) 点滴を投与する際に、薬物ライブラリーおよび用量誤差低減システム (DERS) を備えたスマート輸液ポンプ技術の使用を提唱してきました。 ISMP病院向けの対象を絞った医薬品の安全性に関するベストプラクティス 、ベスト プラクティス #8 では、組織が DERS の使用に関して 95% 以上のコンプライアンスを維持することを求めています。 DERS を使用する目的は、患者に害を及ぼす可能性のある過剰注入や過少注入など、ユーザー関連の投薬ミスを防止することです。 しかし、医師がメーカーの指示と ISMP ベスト プラクティスに従い、DERS を使用してスマート ポンプをプログラムし、患者への薬物注入が予想よりもはるかに早く終了した場合はどうなるでしょうか? では、輸液ポンプのログ データが組織のスマート ポンプ チームによって分析され、さらに調査するためにベンダーに送信され、「問題なし」が見つかった一方で、担当者がポンプを正しくプログラムしたことがログに示されている場合はどうなるでしょうか? これはまさに、BD Alaris 輸液ポンプの使用中に 2 か月以内にいくつかのイベントが最近発生したある組織で起こったことです。

あるケースでは、患者はデクスメドの点滴薬を処方されました。トミド興奮を治療するには、140 mcg/時間 (35 mL/時間) の用量で点滴 (800 mcg/200 mL) を行います。 2 人の看護師が独立してスマート ポンプのプログラミングを二重チェックしました。 点滴開始から約 15 分後、看護師がポンプの「エアインライン」アラームに反応し、デクスメデが注入されていることを発見しました。トミド輸液バッグは完全に空でした。 患者は、約 800 mL/hr の速度で 800 mcg の全用量を投与されました。 この時点で、患者は苦しそうな呼吸をしており、痛みを伴う刺激に対して無反応でした。 看護師は処方者に連絡し、患者を注意深く監視するように指示されました。 その直後、患者は挿管を必要とした。 これ以上の患者転帰情報は報告されていない。

2 番目のケースでは、患者に対して 16 mg/時間 (16 mL/時間) の用量で硫酸モルヒネ注入 (100 mg/100 mL) が指示されました。 点滴が開始されてから 1 時間も経たないうちに、看護師が患者の部屋に入り、モルヒネ点滴バッグが空であることに気づきました。 看護師は、ポンプが 16 mg/時間でプログラムされていることを確認しました。これにより、6 時間かけてモルヒネが注入されるはずです。

BD は返品されたポンプ モジュールの実験室テストを実施しましたが、過剰注入を確認または再現することはできませんでした。 しかし、同社は、医師がポンプを意図した速度でプログラムしたことを確認できました。 注目すべきことに、投与セットは分析のために BD に戻されませんでした。

このような事件は、最悪の場合は死亡するなど、患者に壊滅的な結果をもたらす可能性があります。 原因不明のスマート輸液ポンプのインシデントは、輸液ポンプ技術に対するエンドユーザーの信頼を損なう可能性がある、医療従事者にとって物流上の悪夢となる可能性があります。 プログラミングエラーが排除され、実験室テストでエラーを再現できない場合、実務者は何がインシデントを引き起こしたのか、再発を防ぐためにどのような措置をとるべきかについて不確かなままになります。 このような出来事により、医療従事者はデバイスの使用に完全に警戒し、注入速度をより適切に制御できると信じている場合は、代わりに重力によって注入を実行することを選択する可能性があります。

安全な実践に関する推奨事項:報告された事例には BD Alaris 輸液ポンプが関係していましたが、以下に概説するいくつかの原則は他のベンダーのポンプにも当てはまります。 注入過剰または注入不足のインシデントを調査する場合は、ISMP を確認してください。スマート輸液ポンプの安全な導入と使用を最適化するためのガイドラインそして、次の推奨事項を検討してください。その多くは、当社の関連会社である ECRI.1-6 によって以前に公開されています。

リコールへの対応。輸液ポンプおよび消耗品 (投与セット、薬剤リザーバー、ポンプで使用される注射器など) に関連するリコールを監視する個人を指定します。 すべてのリコール製品を隔離または破棄/返品します。1 使用される輸液装置に関連する警告 (例: 医療機器の修正) またはリコールを、推奨される措置を含めてエンドユーザー (例: 看護師、麻酔提供者) と共有します。 リコールを追跡して対応するには、ECRI が提供するような自動リコール管理ソフトウェア システムの使用を検討してください。