AMICS患者における日常的なECMOは予防効果がない：ECLS

心原性ショックを合併した急性心筋梗塞（AMICS）を患い、早期に血行再建術を受ける予定の患者では、体外膜型人工肺（ECMO）を日常的に使用しても30日死亡率は低下しない。 ランダム化ECLS-SHOCK試験からの陰性結果は、本日、欧州心臓病学会（ESC）2023年大会で発表され、同時にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスンにも掲載された。

主任研究者のホルガー・ティーレ医師（ドイツ、ライプツィヒ大学ハートセンター・ライプツィヒ）は、ESCの記者会見で、延命効果の欠如を「残念だ」と述べた。 同氏は、この結果により、自身を含む臨床医は、この危険なシナリオにどのように対処するのが最適かを決定する際に立ち止まる可能性が高いと述べた。

同じくティーレ氏が主導したIABP-SHOCK II試験で大動脈内バルーンポンプの使用の利点が示されなかったことを受けて、この分野はインペラ経皮的左心室補助装置（アビオメッド）とECMO（別名ECMO）の使用に傾いている。体外生命維持装置（ECLS）として、大規模なランダム化試験から裏付けとなるデータがないにもかかわらず、ティーレ氏は強調した。

ドイツや他の多くの国では、「ECMO と .ECMO の使用が 10 倍に増加しています。」 。 。 インペラも同じだ」と彼は続けた。 「これは、インターベンショナル心臓専門医であり、集中治療医でもある私たちが、積極的な機械的循環サポートによって、依然として高い50％という心原性ショック患者の死亡率を低下させることができると信じているからです。」

ティーレ氏はTCTMDに対し、これらの新たな結果は臨床医たちの内省を促すはずだと語った。 「私に言わせれば、ECLS-SHOCKのせいで、私たちは自分たちが何をしているのか考え直さなければならない状況に陥っています。 [静脈動脈] ECMO (おそらく Impella デバイスも使用) による機械的循環サポートの使用の急増は正当化されません。 おそらく、機械が血行力学的なサポートを提供できれば死亡率を減らすことができるというのは単純すぎるのかもしれない」と彼は電子メールで説明した。

ジェーン・A・レオポルド医学博士（マサチューセッツ州ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院）とダレン・B・タイチマン医学博士（ペンシルベニア大学フィラデルフィア校）は、NEJM社説で次のような重要な質問をしている。 ECLS-SHOCK試験は現在の臨床実践を変えるのか?」

彼らにとって、答えは一枚岩ではありません。 「ECLS の目標が 30 日死亡率の改善である場合、これらのデータは、介入治療および救急治療の心臓専門医を、心筋梗塞および心原性ショックのすべての患者、またはほとんどの患者に対して初期の日常的な実施から遠ざけるはずです。 この集団の中にはECLSが必要で命を救う患者もいるだろうが、ECLS-SHOCK試験の結果からはどの患者が該当するかは分からない」と彼らはコメントしている。 「今のところ、最善の策は、可能性のある利益が潜在的な害より明らかに大きい、梗塞関連心原性ショック患者に対してECLSの早期開始を保留することかもしれない。 彼らが誰であるかを明らかにするにはさらなる研究が必要です。」

私に言わせれば、ECLS-SHOCKのせいで、私たちは自分たちが何をしているのか考え直さなければならない状況に陥っています。ホルガー・ティーレ

ESCホットラインセッションで、ティーレ氏は血行再建が計画されているAMICS患者417人（年齢中央値63歳、男性81.3％）の結果を発表した。 ECLS-SHOCKの研究者らは、これらの参加者を無作為に割り付け、ECMOに加えて通常の治療を受けるか、あるいは対照として通常の治療のみを受けるようにした。 この多施設共同試験はドイツとスロベニアの44の病院で実施され、参加者は2019年6月から2022年11月まで募集された。設計上、ECMOの恩恵を受ける可能性が最も高いと考えられる患者、つまり乳酸値が3mmol/Lを超える患者のみが登録された。

2つの研究群間のクロスオーバーは推奨されなかったが、対照群の患者は特定の状況下で段階的な治療を受ける可能性があり、最終的に対照群の15.4％がインペラ（最も一般的なCPモデル）による機械的循環補助を受け、12.5％がECMOを受けた。 ECMO グループでは、8.1% が割り当てられた血行動態サポートを受けていませんでした。